各县（区）人民政府，市政府各部门： 

　　《萍乡市医疗保险支付方式改革实施办法》已经市政府第30次常务会议同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。 

2018年3月15日

萍乡市医疗保险支付方式改革实施办法 

　　第一章 总　则 

　　第一条为进一步深化医疗保险支付方式改革，促进医疗机构规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，维护参保人员合法权益，确保医疗保险基金安全，根据《社会保险法》、江西省人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（赣府厅发〔2017〕86号）文件精神，结合实际情况，制定本办法。 

　　第二条萍乡市医疗保险统筹基金（以下简称“统筹基金”）遵循“以收定支，收支平衡，略有节余”的基本原则，在预算管理、总额控制的基础上，实行以按病种分值付费为主，按人头付费、按床日付费和按服务项目付费等为辅的多元复合型支付方式。 

　　第三条医疗保险经办机构按照月度预拨、年终决算的办法向定点医疗机构拨付统筹基金。 

　　第四条统筹基金由医疗保险基金划入个人账户和门诊家庭账户后的其余部分组成，包括基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险统筹基金。 

　　第五条参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用的报销标准，按照萍乡市医疗保险政策规定执行。 

　　第二章 预算管理 

　　第六条统筹基金实行总额预算管理。总额预算管理范围包括： 

　　1.本年度定点医疗机构门诊特殊慢性病（以下简称“门特”）和住院统筹基金总额预算控制金额。 

　　本年度定点医疗机构因技术性故障等原因未即时结算的门特和住院零星报销费用、参保患者持定点医疗机构定岗医师开具的处方院外购药（以下简称“院外购药”）的门特和住院医疗费用等统筹基金支出金额纳入本年度定点医疗机构门特和住院统筹基金总额预算控制金额； 

　　2.本年度参保人员异地就医费用、门诊诊察费、新增定点医疗机构首年度医疗费用等统筹基金支出预算金额。 

　　根据上年度参保人员异地就医费用等统筹基金支出金额占本年度统筹基金计划收入的比例、前三年异地就医费用统筹基金支出金额的平均增长率等因素确定本年度异地就医费用等统筹基金支出预算金额。 

　　第七条定点医疗机构门特和住院统筹基金实行总额预算控制管理。具体确定办法为： 

　　本年度定点医疗机构门特和住院统筹基金总额控制金额在上年度总额控制指标的基础上，参考本年度统筹基金计划收入、前三年定点医疗机构门特和住院统筹基金实际发生金额的平均增长率及其占比确定。即：本年度定点医疗机构门特和住院统筹基金总额控制金额=上年度定点医疗机构门特和住院总额控制费用×【1+（本年度统筹基金计划收入增长率×80%+前三年定点医疗机构门特和住院实际发生统筹费用金额的平均增长率×20%）】。其中: 

　　本年度定点医疗机构门特统筹基金总额控制金额=本年度定点医疗机构门特和住院统筹基金总额控制金额×前三年定点医疗机构门特统筹基金实际发生金额/前三年定点医疗机构门特和住院统筹基金实际发生总金额； 

　　本年度同等级定点医疗机构住院统筹基金总额控制金额=本年度定点医疗机构门特和住院统筹基金总额控制金额×前三年同等级定点医疗机构住院统筹基金实际发生金额/前三年定点医疗机构门特和住院统筹基金实际发生总金额。 

　　同等级定点医院机构分为三级、二级两个级别。 

　　第三章 支付方式 

　　第八条定点医疗机构门特病种应结算统筹基金实行总额控制下的按人头付费方式。各定点医疗机构的人头付费定额标准按照同等级定点医疗机构上年度单个病种人均门特统筹费用确定，并综合各定点医疗机构上年度定额标准、专科医院和中医院等实际因素予以局部调整【不含恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植后抗排斥治疗等病种费用，该部分实行总额控制下的按服务项目付费方式】。具体标准在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的医疗保险定点服务协议中予以明确。 

　　第九条定点医疗机构日间手术（或日间病床）应结算统筹基金按照《关于开展基本医疗保险日间手术按病种收付费试点工作的通知》(萍人社字〔2017〕147号)确定的日间手术病种的收付费标准实行总额控制下的按定额标准付费方式。 

　　第十条定点医疗机构精神病住院、安宁疗护、医疗康复等长期住院治疗且日均费用较稳定的医疗费用应结算统筹基金和一级定点医疗机构实行总额控制下的按床日付费方式。具体标准在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的医疗保险定点服务协议中予以明确。 

　　第十一条定点医疗机构大病医疗保险的住院医疗费用应结算统筹基金实行总额控制下的按服务项目付费方式。 

　　第十二条除按床日付费、按定额标准付费和按服务项目付费等支付方式外，二、三级定点医疗机构基本医疗保险住院医疗费用应结算统筹基金实行总额控制下的按病种分值付费方式。 

　　第十三条结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。 

　　第十四条对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式开展医保总额付费试点，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的作用。确定总额预算时，保留当年预算收入的10%作为风险备用金。 

　　第十五条探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。 

　　第十六条按照统一的疾病分类编码（ICD—10）确定病种名称及其编码。 

　　第十七条病种分值的确定。 

　　（一）纳入按病种分值付费病种的分值确定 

　　1.年度基准病种及其分值的确定。在上年度所有定点医疗机构医疗保险住院病例中选择一种临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种为基准病种。 

　　基准病种分值按该病种在同等级各定点医疗机构近三年次均住院基本医疗保险统筹基金实际发生费用（以下简称“次均住院基本统筹费用”）确定。 

　　2.各病种分值确定。 

　　各病种分值﹦基准病种分值×（各病种的同等级定点医疗机构次均住院基本统筹费用÷基准病种的同等级定点医疗机构次均住院基本统筹费用） 

　　各病种住院病例在治疗过程完整、符合出院指征的情况下，以出院临床第一诊断（主要诊断）对照医疗保险经办机构公布的《病种分值表》确定相应的病种分值。 

　　如因医疗技术发展等原因，导致部分病种医疗费用明显变化时，由医疗保险经办机构组织专家论证后对《病种分值表》予以调整。 

　　（二）费用异常病例的病种分值确定 

　　参保人员在定点医疗机构发生住院基本医保统筹费用为该病种同等级定点医疗机构次均住院基本统筹费用1.5倍以上的，其分值确定方法为：【（该病例的住院基本统筹费用÷上年度该等级定点医疗机构该病种的次均住院基本统筹费用）-1.5+1】×该病种分值； 

　　参保人员在定点医疗机构发生住院基本统筹费用为该病种同等级定点医疗机构次均住院基本统筹费用80%以下的，其分值确定方法为：【该病例的住院基本统筹费用÷上年度该等级定点医疗机构该病种的次均住院基本统筹费用×该病种分值】。 

　　未完成完整治疗过程或不符合出院指征的，其住院基本统筹费用比照上年度基准病种按该等级定点医疗机构次均住院基本统筹费用（以下简称“基准病种费用”）确定病种分值。 

　　（三）无病种分值对照病例的病种分值确定 

　　1.未列入《病种分值表》的病种为无病种分值对照病种。当定点医疗机构住院病例无病种分值对照时，根据该病例的病历资料核定合理费用，将核定后的住院统筹费用比照基准病种费用确定该病例的病种分值。 

　　2.在一次住院过程中，住院统筹费用存在基本医疗保险统筹基金、大病保险统筹基金的情况下，取基本医疗保险住院统筹费用，比照基准病种费用确定病种分值。 

　　第十八条定点医疗机构等级系数的确定。 

　　定点医疗机构等级系数反映各级定点医疗机构之间治疗同种疾病所需次均住院基本统筹费用的比例关系。 

　　各定点医疗机构等级系数由医疗保险经办机构组织相关专家评定，作为定点医疗机构病种分值权重系数。原则上，等级系数按定点医疗机构不同级别分别确定。 

　　第十九条定点医疗机构考核系数的确定。 

　　考核系数反映各定点医疗机构在费用的控制和质量的监管、切实保障参保人员权益等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系。 

　　具体考核指标项目包括定点医疗机构平均天数增长率、住院人次人头比增长率、住院基本医保报销比例、人均住院基本医保统筹基金增长率等指标。具体指标和考核办法如下： 

　　1.定点医疗机构平均住院天数增长率。定点医疗机构平均住院天数增长率不超过同等级医疗机构平均住院天数增长率。具体考核办法为：平均住院天数增长率=同等级医疗机构平均住院天数增长率/该院本年度实际平均住院天数增长率； 

　　2.定点医疗机构住院人次人头比增长率。定点医疗机构住院人次人头比增长率不超过同等级医疗机构平均人次人头比增长率。具体考核办法为：人次人头比增长率控制指标=同等级医疗机构平均人次人头比增长率/该院本年度实际人次人头比增长率； 

　　3.定点医疗机构住院基本医保报销比例。住院基本医保报销比例反映基本医疗保险去除医疗保险服务管理中无法控制的起付标准和高额限价体内置放材料最高限额以上自费部分金额、床位费超标自费部分金额后的政策待遇水平。报销比例=实际报销金额÷（医疗费用总金额-起付标准-高额限价体内置放材料最高限额以上自费部分金额-床位费超标自费部分金额）。具体考核办法为：报销比例控制指标=该院本年度报销比例/报销比例考核标准； 

　　4.定点医疗机构人均住院基本医保统筹基金增长率。定 

　　点医疗机构人均住院基本医保统筹基金增长率不超过同等级医疗机构平均人均住院基本医保统筹基金增长率。具体考核办法为：人均住院基本医保统筹基金增长率控制指标=同等级医疗机构平均人均住院基本医保统筹基金增长率/该院本年度实际人均住院基本医保统筹基金增长率。 

　　定点医疗机构年度考核系数为所有考核指标的均值。肿瘤放化疗住院治疗不纳入计算人次人头比增长率指标的住院次数统计范围。根据基本医疗保险实际运行情况变化，可对考核指标项目的设定进行适时调整。原则上，上述考核标准按定点医疗机构不同级别分别确定。 

　　第四章 月度预拨 

　　第二十条定点医疗机构执行月度预拨的办法。即：定点医疗机构本年度统筹基金月拨付金额按照定点医疗机构当月实际发生金额的80%拨付，实际发生金额的20%作为年度质量服务保证金，根据年终决算情况予以拨付。 

　　根据年度定点医疗机构分级评定结果，对在上年度分级评定中获得A、AA、AAA级的定点医疗机构，拨付比例分别增加5、7、9个百分点。 

　　第二十一条定点医疗机构应于次月的前10个工作日，将当月出院的参保人员结算资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构应在《萍乡市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定的时间内完成审核并支付月拨付金额。 

　　第五章 年终决算 

　　第二十二条定点医疗机构门特统筹基金年终决算按以下步骤执行： 

　　1.根据门特病种定额标准和本年度实际就诊病种人头数等因素计算各定点医疗机构本年度门特医疗统筹基金定额结算金额。 

　　定点医疗机构本年度门特统筹基金定额结算金额=定点医疗机构本年度门特病种定额标准×本年度病种人头数+定点医疗机构本年度特殊门特病种【包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植后抗排斥治疗等病种】据实结算统筹基金支出金额+定点医疗机构本年度院外购药的特殊门特病种统筹基金支出金额。 

　　2.根据定额结算与总额控制金额之间的占比，核算各定点医疗机构本年度门特统筹基金总额结算金额。 

　　定点医疗机构本年度门特统筹基金总额结算金额=定点医疗机构本年度门特统筹基金定额结算金额/所有定点医疗机构本年度门特统筹基金定额结算金额×所有定点医疗机构本年度门特统筹基金总额控制金额。 

　　第二十三条定点医疗机构住院统筹基金年终决算按以下步骤执行： 

　　1.根据规定的服务项目付费等结算方式核算各定点医疗机构本年度按非病种分值住院统筹基金定额结算金额。 

　　计算定点医疗机构本年度按非病种分值住院统筹基金定额结算金额=（定点医疗机构本年度据实结算的大病医疗保险住院统筹基金支出金额）+定点医疗机构本年度日间手术（或日间病床）按定额标准付费的统筹基金支出金额+定点医疗机构本年度精神病按床日付费的住院统筹基金支出金额等。 

　　2.根据同等级各定点医疗机构本年度总分值占比等因素，核算各定点医疗机构本年度按病种分值住院统筹基金定额结算金额。 

　　定点医疗机构本年度按病种分值住院统筹基金定额结算金额=（定点医疗机构本年度总分值×该医疗机构等级系数×该医疗机构考核系数/同等级所有定点医疗机构本年度总分值）×（同等级所有定点医疗机构本年度住院统筹基金总额控制金额-同等级所有定点医疗机构本年度按非病种分值住院统筹基金定额结算金额）。 

　　3.核算定点医疗机构本年度住院统筹基金定额结算金额。 

　　各定点医疗机构本年度住院统筹基金定额结算金额=各定点医疗机构本年度按非病种分值住院统筹基金定额结算金额+各定点医疗机构本年度按病种分值住院统筹基金定额结算金额。 

　　4.根据定额结算与总额控制金额之间的占比等因素，核算定点医疗机构本年度住院统筹基金总额结算金额。 

　　定点医疗机构本年度住院统筹基金总额结算金额=（定点医疗机构本年度住院统筹基金定额结算金额/同等级所有定点医疗机构本年度住院统筹基金定额结算金额）×同等级所有定点医疗机构本年度住院统筹基金总额控制金额。 

　　第二十四条根据统筹基金实际发生金额核算定点医疗机构本年度未实行总额控制的其他统筹基金总额结算金额。 

　　定点医疗机构本年度未实行总额控制的其他统筹基金总额结算金额=定点医疗机构本年度门诊诊察费统筹基金支出金额等。 

　　第二十五条核算各定点医疗机构本年度统筹基金总额结算金额。 

　　定点医疗机构本年度统筹基金总额结算金额=定点医疗机构本年度门特统筹基金总额结算金额+定点医疗机构本年度住院统筹基金总额结算金额+定点医疗机构本年度未实行总额控制的其他统筹基金总额结算金额。 

　　第二十六条核算定点医疗机构统筹基金年终决算金额和年终实际拨付金额。 

　　定点医疗机构统筹基金年终决算金额=定点医疗机构本年度统筹基金总额结算金额-定点医疗机构本年度违规拒付金额。 

　　定点医疗机构统筹基金年终实际拨付金额=定点医疗机构统筹基金年终决算金额-定点医疗机构本年度门特和住院未即时结算零星报销统筹基金支出金额-定点医疗机构门特院外购药和按病种分值住院院外购药统筹基金支出金额-定点医疗机构本年度统筹基金按月拨付金额之和等。 

　　第二十七条核算医疗保险统筹基金年终决算金额。 

　　医疗保险统筹基金年终决算金额=所有定点医疗机构统筹基金年终决算金额+（本年度所有参保人员异地就医统筹基金支出金额+所有新增定点医疗机构首年度统筹基金支出金额等）。 

　　第六章 监督与管理 

　　第二十八条定点医疗机构须按照医疗保险经办机构要求及时做好本院信息系统与医疗保险信息系统对接工作，须及时、规范、完整、准确地向医疗保险信息网络系统上传参保患者的就医信息。 

　　第二十九条定点医疗机构必须按《疾病分类与代码》（ICD-10）要求及时、规范、准确地向医疗保险信息系统上传出院临床第一诊断（主要诊断）。定点医疗机构出入院诊断符合率须达80%以上。 

　　第三十条建立病种分值对照诚信机制。发现“诊断升级”和“高套分值”的，在一个年度内，首例按实际核定的病种确定其实际分值；从第二例开始，按实际核定的病种确定分值，再扣除其“诊断升级”和“高套分值”高出实际分值部分的50％；当年度病种分值高套发生人次数占出院人次数的10％及以上的，年终全额拒付其年度服务质量保证金。 

　　第三十一条定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保患者提前出院。定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制等有关规定，严格掌握转院指征，不得为定点医疗机构具备诊治能力的参保患者办理转院。定点医疗机构无特殊原因不得擅自拒绝为参保患者提供必要的供药服务。 

　　对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院，以及无特殊原因将本院有条件、有能力诊治的参保患者推转其他定点医疗机构，擅自拒绝为参保患者提供必要的供药服务的，经查实后，因上述原因产生的费用予以拒付，并按医疗保险有关规定进行处理。 

　　第三十二条医疗保险经办机构按有关规定对定点医疗机构进行检查时，按比例随机抽查住院病例，审核属违规的医疗费用，按违规的医疗费用的两倍予以拒付。 

　　第三十三条完善医保服务协议管理。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。 

　　第三十四条全面推开医保智能监控工作。各地医保经办机构要以业务需求为导向，加快完善智能监控体系建设，将智能监控纳入协议管理，建立完善规范、高效、有序、实用的智能监控经办流程，对定点医疗服务行为实施全过程监控，监控结果与医疗费用结算、定点医院机构年度考核、总额控制指标等挂钩，实现知保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提。示、事是监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。监管考核结果逐步向社会公布。促进医疗机构强化医务人员管理。定点医疗机构要按照医疗保险信息系统要求，规范医疗服务数据标准和信息传输，做好系统对接。 

　　第三十五条完善监督管理措施。建立定点医疗机构绩效考核制度、群众满意度评价和动态退出机制，加强专业化医保监督审核队伍建议，健全完善医保社会监督员制度，推行医保服务全程监督管理。探求以政府购买服务等方式委托商业保险公司、相关专业机构、学会等三方组织对定点服务行为进行公平公正评价核实。 

　　第三十六条推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。规范药品和医用耗材采购，对临床用量大、采购金额高的药品和医用耗材实行省级集中招标采购，对辅助用药、医院超常使用的药品、高值医用耗材、大型医用设备检查等实行跟踪监控。 

　　第七章 附 则 

　　第三十七条病种分值、基准病种及定点医疗机构等级系数、考核系数等指标实行动态调整，由医疗保险经办机构根据当年与前两年结算执行等情况予以确定并报市人力资源和社会保障局、市财政局备案。 

　　第三十八条人力资源和社会保障、卫生计生、财政、发展改革（物价）、食品药品监管等部门要根据各自职能，加强协调配合，协同推进医保支付方式改革。重点抓好医保支付方式改革与医疗服务价格、公立医院运行机制、分级诊疗等政策的衔接，并纳入医改工作总体部署。 

　　第三十九条人力资源和社会保障部门要做好医保支付方式改革牵头组织实施工作；卫生计生部门要加强基层医疗卫生机构能力建设，研究制订和落实分级诊疗等制度规范，切实加强对医疗服务行为的监管；财政部门要加强与各相关部门的联系协调，强化对医保基金预算编制、执行（支付）、调整的监督；发展改革（物价）部门要合理核定医疗服务价格，建立医疗服务价格动态调整机制，防止医药价格不合理上涨；食品药品监管部门要监督管理药品、医疗器械质量安全，组织查处生产、流通、使用方面的违法违规行为；其他相关部门要密切配合，积极支持深化医保支付方式改革。 

　　第四十条本实施办法未予规定的其他相关事宜，在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的医疗保险定点服务协议中予以明确。 

　　第四十一条本实施办法由市人力资源和社会保障局负责解释。 

　　第四十二条本实施办法自2018年1月1日起执行。如国家、省有新的政策规定，按新的政策规定予以调整。